Bulletin d'adhésion

Je désire adhérer à l'association ASA-Handicap mental, en tant que:

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Bulletin d'adhésion
	Membre individuel
	Cotisation annuelle avec abonnement "Pages Romandes" (5 numéros) *) Fr. 75.00 Cotisation annuelle sans abonnement Fr. 50.00
	Membre collectif
	Plus de 100 membres/places, cotisation annuelle Fr. 300.00 De 50 à 100 membres/places, cotisation annuelle Fr. 150.00 Moins de 50 membres/places, cotisation annuelle Fr. 100.00
	Membre sympathisant
	Je m'engage à verser chaque année, jusqu'à révocation, la somme de:

	Je verse un montant unique et non renouvelable de

	Je renonce à une adhésion ASA, mais souhaite souscrire "Pages Romandes" *) à Fr. 45.00
Nombre d'abonnements
	*) Envoi à l'étranger: supplément de Fr. 15.00

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